药品不良反应监测机构备案表
单位名称
法 定
代表人
联系地址
邮 编
联系 人
电话/传真
E-mail
药品不良反应监测机构设置情况
监测工作领导小组或专家委员会
部 门
姓 名
职务/职称
电 话
专(兼)职监测人员
部门职责:(本单位各部门和各岗位的药品不良反应报告和监测工作的职责规定)
工作流程规范和工作制度:(收集、调查、分析、评价、上报《药品不良反应/事件报告表》的操作流程规范;不良反应报告和监测工作制度)
备案单位审核盖章
年 月 日
广东省药品不良反应监测中心审核盖章
广东省食品药品监督管理局药品安全监管处审核盖章
注:如表格位置不够,可另附A4纸补充。 (此表一式三份)
附件:药品不良反应监测机构备案表点击下载