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汇总时间 |
年 月
至
年 月 |
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企业名称 |
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传真 |
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企业地址 |
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邮编 |
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联系人 |
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电话 |
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商品名 |
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通用名（含剂型） |
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注册时间 |
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再注册时间 |
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批准文号 |
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国家基本药物□ 国家医疗保险药品□
国家非处方药□ 中药保护品种 □ |
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本期产量 |
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本期销量 |
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预计使用人数 |
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药品成分或处方变更情况 |
详细情况（变化成分及原辅料名称、剂量、变更依据等）： |
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执行标准（附质量标准一份） |
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是否在监测期内（进口药是否为首次获准进口5年内）：是 □ 否 □ |
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境外情况（国产药提供出口及国外使用情况/进口药提供国外使用情况） |
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相关研究（文献、综述、研究报告） |
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药品不良反应/事件发生情况：
有 □ 无 □ |
报告人:
报告日期：
药品生产企业(签章)
省ADR中心(签章)
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药品不良反应/事件发生情况 |
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不良反应/事件名称 |
频数 |
信息来源 |
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临床（例） |
个人（例） |
文献（例） |
研究（例） |
其他（例） |
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出现药品不良反应/事件总人数： |
附：1）请附汇总时间内药品说明书一份，质量标准一份；
2）品种有无不良反应/事件发生，企业均应提交汇总报告表；
3）相关研究只需列明题目、发表论文出处、研究内容论点，对应详细资料另附。
4）以上栏目如无情况说明请注明“无”，如表格空间不够可另附页说明。
附件：药品不良反应/事件定期汇总表点击下载
